為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，增強職工醫保門診共濟保障功能，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，根據《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發〔2021〕22號）等文件規定，市醫保局起草了《煙臺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見（征求意見稿）》，現于2022年5月10日至5月18日向社會公眾公開征求意見建議，歡迎廣大市民提出寶貴意見建議。

意見建議請發送郵件至郵箱：ylk6896213@163.com，請在郵件標題標注“《煙臺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見（征求意見稿）》意見建議”字樣。提出意見建議的單位和個人，請注明單位名稱和姓名、聯系方式等內容。

聯系電話：0535-6893038

附件：《煙臺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見（征求意見稿）》

                                                       煙臺市醫療保障局       

                                                        2022年5月9日

關于《煙臺市建立健全職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施意見》的起草說明

現將《煙臺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見》的有關情況說明如下：

一、制定文件的必要性

為貫徹落實《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發〔2021〕22號）的要求，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，增強職工醫保門診共濟保障功能，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，結合我市實際，市醫保局制定了《煙臺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見》。

二、起草依據

根據《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》等有關規定制定該文件。

三、主要內容

《實施意見》要求，以人民健康為中心，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革。堅持保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，將參保職工日常門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，逐步減輕參保職工門診醫療費用負擔, 穩步推進職工醫保個人賬戶改革，優化醫?；鹗褂媒Y構，提高醫?；鹗褂眯?/span>，提升門診醫療保障水平，實現制度更加公平更可持續。

一是建立職工醫保普通門診統籌保障制度。自2022年7月1日起，參加我市職工醫保且正常享受待遇的人員（含靈活就業人員），發生的符合醫保政策規定的普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。具體按以下規定支付：在一個自然年度內，一級及以下定點醫療機構起付標準為500元、二級及以上定點醫療機構的起付標準為800元。參保職工在一、二、三級定點醫療機構門診就醫，職工醫保普通門診統籌起付標準實行累計補差計算。在職職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策規定的普通門診醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為70%、二級定點醫療機構支付比例為60%、三級定點醫療機構支付比例為50%，退休人員在上述基礎上提高5個百分點。在一個自然年度內，普通門診醫療費用的年度最高支付限額為1800元，其中2022年為900元。參保職工應在我市職工醫保普通門診定點醫療機構就醫。普通門診定點醫療機構由市醫療保障部門在我市定點醫療機構中確定。參保職工在異地長期居住時發生的普通門診合規醫療費用，執行我市同級別定點醫療機構普通門診待遇政策；臨時外出就醫時發生的普通門診合規醫療費用，個人自付10%后，執行我市同級別定點醫療機構普通門診待遇政策。調整靈活就業人員繳費比例。靈活就業人員納入職工醫保普通門診統籌保障制度后，繳費比例分步調整為：2023年1月起為6.3%、2024年1月起為7%。

二是改革職工醫保個人賬戶。建立職工醫保普通門診統籌制度同時，調整個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費仍全部劃入本人個人賬戶，標準為本人繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費中劃入在職職工個人賬戶的部分，自2023年1月起調減到現行標準的50%，其他部分計入統籌基金，退休人員個人賬戶政策保持不變；2024年1月起，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再劃入在職職工個人賬戶，退休人員個人賬戶統一調整為由統籌基金按固定額度劃入。個人賬戶劃入標準具體為：

2023年1月起，35周歲以下在職職工月劃入額=本人月繳費基數×2.15%；35周歲及以上至45周歲以下在職職工月劃入額=本人月繳費基數×2.35%；45周歲及以上在職職工月劃入額=本人月繳費基數×2.7%。退休人員的月劃入額=年齡×1.5元。

2024年1月起，在職職工月劃入額=本人月繳費基數×2%，70周歲以下退休人員月劃入固定額度=我市2023年度職工月平均基本養老金×2%，70周歲及以上退休人員月劃入固定額度=我市2023年度職工月平均基本養老金×2.5%。

在職轉退休的職工，自享受退休人員醫保待遇當月起按退休人員個人賬戶的劃入標準執行。靈活就業人員未辦理退休手續前，不享受個人賬戶；退休后，按規定享受退休人員醫保待遇的，其個人賬戶政策按本意見執行。

三是完善付費機制和醫保政策。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理內容，建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革，實行按人頭、按病種、按APG（門診病例分組）等多種付費方式。按照全省統一的門診慢特病基本病種目錄，統一我市的門診慢特病基本病種名稱和認定標準。加快推動門診慢特病跨省聯網結算，到2022年底實現門診慢特病跨省聯網結算。完善國家醫保談判藥品門診用藥保障機制。對日間手術和日間病房等參照住院醫保待遇結算。

四是加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，加強醫保行政監督和稽核檢查。落實定點醫藥機構主體責任，加強對個人賬戶使用、結算等環節的管理審核，強化對醫療行為和醫療費用監管，嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶、普通門診報銷額度套取騙取醫?；鸬冗`法違規問題，確?；鸢踩咝?、合理使用。